关于南京、福州、三明、厦门等市城市公立医院综合改革情况的调研报告

-- 来源：广州市编办2017-07-10

 

    近年来，江苏、福建等省的一些城市结合实际，积极探索、创新，扎实推进城市公立医院综合改革，各自积累了一定的经验。为认真学习借鉴这些地区好的做法，积极推进我市城市公立医院综合改革，前期市医改办会同市编办、市卫计委、市人社局、市财政局等相关成员单位，先后赴南京、福州、三明、厦门等市，考察调研了四市城市公立医院综合改革情况。

    一、四市开展城市公立医院综合改革的基本情况

    （一）南京市。

    2015年，南京地区57家二级及以上公立医院，全面同步实施药品零差率销售、医药服务价格综合改革工作。2016年，同步实施280家一级及其它公立医疗机构医药价格综合改革，在全国率先实现公立医院医药价格综合改革全覆盖。一是加强领导、高位部署，全面联动推进。南京市成立了由市委、市政府主要领导挂帅，各相关部门主要负责人参加的市深化医改工作领导小组，统筹全市医改的组织实施工作。建立省、市、部队医改联动机制和医改工作联席会议制度，打破医疗机构隶属关系，对南京地区医疗资源实施全行业管理和规划。市医改办各成员单位定期召开主任会议和联络员会议，协调解决改革中遇到的具体问题。二是积极探索、强化责任，创新管理体制。成立市公立医院管理委员会，为市政府非常设机构，代表市政府行使所办医院出资人职责，履行政府办医职能，主要负责研究决定所办医院的规模、发展规划、章程批准、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等重大问题。由市长任主任，分管副市长任副主任。市医管委办公室设在市卫计委，市卫计委主要领导兼任市医管办主任，配备专职副主任1名，市编办、发改、财政、人社等相关部门为市医管办副主任成员单位。各区参照市的做法推进。三是转变方式、回归本位，激发医院内生活力。对公立医院的管理，市卫计委由直接管理转变为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责。其他相关行政主管部门也不再直接管理微观事务，而是通过综合运用实地核查、备案管理、财务审计等方式进行监管。市医管委作为市属所有公立医院法人治理结构的决策层，负责公立医院的重大决策和监督运行。市公立医院院长及领导班子作为执行层，对市医管委负责。四是明确标准、创新手段，实行编制备案管理。在对公立医院原核定的事业编制基数保持不变的基础上，科学制定公立医院人员配备标准，经市医管办合理确定市属公立医院床位数后，由市编办核定人员总额及备案确定人员控制数额，每两年动态调整一次，编制空额主要用于引进高层次人才和聘用关键岗位、骨干人员。备案管理人员在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面与在编人员同等对待，实行同岗同酬。五是健全政策、形成合力，系统推进改革工作。市医管委牵头制定了南京市医管委工作规则以及市属公立医院章程、监督和运行管理暂行办法、绩效考核评价办法等规范性文件。市编办、财政、人社、卫计委等部门，按照各自职责分工，分别制定出台了相关实施意见。

    （二）福州市。

    近年来，福州市紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，以有效解决看病难、看病贵为基本目标，突出医药、医保、医疗“三医联动”，积极探索全市医药卫生体制改革，使群众看病就医的公平性、可及性、便利性持续得到改善。一是注重顶层设计，强化组织保障。2015年6月，福州市出台深化医药卫生体制综合改革试点实施方案，以“三医联动”为主线，先后出台配套文件近40份，强化对医改工作的顶层设计。同时，实行“三个一”领导体制,覆盖市、县（区）。即：一个领导小组，由各级党委书记担任医改领导小组组长；一位政府领导分管，负责策划和统筹改革；一个组织机构，各级政府成立公立医院管理委员会。二是加快医保整合，完善管理体制。将分散在人社、卫计、发改（物价）、民政、商务部门涉及医保的管理职责进行整合，在市财政局加挂市医保局牌子，实行相对独立运作，业务工作受市政府直接领导。在县（市、区）设立医疗保障基金管理分部，作为市医疗保障基金管理中心的派出机构。将编制具体使用权以及医技科室设置、副职推荐、中层干部聘用等方面的权力下放至公立医院，进一步简化程序。三是建立考核体系，倒逼推动改革。将公立医院药品耗材费用控制、医保支付方式改革等指标,纳入政府年度绩效考核。建立市属公立医院绩效管理系统，分析评估公立医院综合改革成效。以院长目标年薪制为突破口，对院长实施考核。以公立医院内部收入分配制度为突破口，健全以岗位工作量、技术能力、患者满意度为重要指标的内部绩效考核体系，将考核结果与收入挂钩。四是提高整体效能，缓解“看病难”问题。积极探索医疗机构分级管理模式和分工协作机制，联合市三甲医院、卫生院、社区卫生服务中心等医疗机构，先后组建6个“医联体”。通过“医联体”内技术帮扶、科室共建、资源共享等，形成公立医院之间、公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，提高了医疗资源的整体使用效率。

    （三）三明市。

    三明市在2012年尚未列入医改试点城市的情况下，积极主动作为，直面政府管理体制不顺、药品流通混乱、药价虚高、医保多头管理、重复参保、基金使用效益不高、医务人员不正确行医和医疗医药信息不对等、不公开、不透明等问题，突出顶层设计，出台一系列医改政策和措施，统筹推进公立医院综合改革，取得了显著成效。2014年2月，国务院副总理刘延东对“三明模式”给予了充分肯定。2016年2月，中央深改组第21次会议听取了三明市医改情况汇报。一是改革政府管理，让政府敢于担当责任。在已建立市深化医药卫生体制改革领导小组的基础上，专门成立市医改工作协调小组和市医药卫生体制机制改革专项工作小组，加大组织协调和统筹推进力度。将涉及公立医院改革的医疗、医药、医保等有关部门，集中调整给一名副市长分管，并在机构设置、人员编制、人员调配、工作经费上给予权力保障。同时，强化医院财务管理，建立健全现代医院管理制度，优化医疗资源配置。二是改革医药体系，切断药品利益链条。取消以药养医，实行联合限价采购，将辅助性、营养性、高回扣的129 个品规药品进行重点监控。如发现有回扣的药品，对其生产企业和配送企业列入商业贿赂不良记录企业黑名单。同时，建立治理医药购销领域商业贿赂制度，加强医院内部管理，规范用药行为。三是改革医保体系，实行“三保”经办机构合一。改变原职工医保、居民医保由市人社局所属医保中心经办，新农合由市卫生局所属新农合管理中心经办的模式，将全市各自隶属不同部门的24个医保经办机构整合组建为市医疗保障基金管理中心，直属市政府管理。各县（市）相应成立分支机构，实行垂直管理。四是改革医疗体系，打破原有的制度形式。弱化二级以上公立医院编制管理，将现行公立医院编制使用审批制改为备案制。淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行院长、副院长、中层干部聘任制。推行医院院长年薪制，不与医院收入挂钩，由政府财政支出，政府对院长进行系统化考核，考核与院长年薪挂钩，切实让院长承担起代表政府管理公立医院的职责。推行医生（技师）年薪制，年薪由所在医院支付，打破原按行政层级进行分配的机制。

    （四）厦门市。

    厦门市以建立公立医院现代管理体制和运行新机制为突破口，以“三师共管”为主要路径，率先建立科学有序的分级诊疗体系，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系。一是加强统筹。调整市医改领导小组成员，由市委书记任组长，市长任第一副组长，常务副市长、分管副市长任副组长。完善“三医联动”领导体制，将涉及医改工作的卫计、医保、药品流通等工作由一名市政府领导统一分管。成立市属公立医院管理委员会，由分管市领导任委员会主任，负责市属公立医院重大改革事项的决策和监督。二是创新编制管理模式。对公立医院采取核定人员控制数的方式，实行备案制管理。各公立医院的编内、编外人员统一实行实名制管理，均纳入事业单位岗位管理，编内、编外人员在核定的使用人员控制数内统筹使用。各公立医院的现有空编数收回，统筹用于全市义务教育、公共卫生等民生领域的发展需要。三是服务基层。在确保机构编制总量“只减不增”的前提下，以公安部门提供的“户籍人口+办证暂住人口”的统计数为依据，重新核定全市街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院的医疗护理、药剂检验、公共卫生等方面的人员编制，确保与现有辖区服务人口需求相适应。经过调整，从各公立医院收回的空编中划拨给基层医疗卫生机构事业编制441名，进一步提升了基层卫生机构的承载能力。四是实行“三师共管”。由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成“三师共管”团队，专科医生负责诊断治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医生负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师侧重于健康教育和患者的行为干预。

    二、对我市开展城市公立医院综合改革的启示

    （一）要加强组织领导，充分发挥好市医改办的统筹协调作用。南京、福州、三明、厦门四市在推进城市公立医院改革中，均成立了由市主要领导挂帅的医改领导小组，高层次统筹，定期召开会议，专题研究决策城市公立医院改革中的重大事项，从体制机制建设、领导结构以及顶层设计等方面构建医改管理体系，为推进城市公立医院改革提供了强有力的组织领导保障。福州、三明、厦门市还将医疗、医药、医保工作交由同一名市领导分管。目前我市公立医院综合改革工作在市医改办的牵头抓总、各成员单位的协同配合下，已经由试点探索、单项突破进入了系统配套、全面推进的关键期，但许多制约医改向纵深发展的关键问题仍需要不断破解。为此，必须进一步搞好顶层设计，加强组织领导，充分发挥好市医改办的统筹协调作用，这是深入推进我市公立医院综合改革的前提条件。

    （二）要把好改革方向，真正强化政府的办医责任和监管责任。医药卫生领域不同于其他领域，有其独特的运行规律，不能简单套用市场经济原则。如果把公立医院简单地推向市场，使其成为资本逐利的场所，这与我国的国情和社会主义根本制度背道而驰，四地的实践也已证明这样做难以取得成功。改革，就是要把政府的责任承担起来，加大投入，搞好监管，把好改革的大方向。这方面，三明市的做法值得学习借鉴。三明市委、市政府高度重视医改工作，勇于承担办医责任和监管责任，采取一系列改革举措，初步改变了医院的逐利机制，使改革走上了正确道路，步入了良性循环，取得了瞩目的成效。

    （三）要找准改革重心，积极推进“三医联动”和“三保合一”。推进城市公立医院综合改革，最重要的是找准改革的突破口。四市改革的实践表明，积极推进“三医联动”和“三保合一”，是医改工作的重点、重心和关键所在。只有牵住这个“牛鼻子”，医改工作才能够顺利、高效推进。一直以来，我市与医疗、医药、医保等相关的管理职责，分散在市发改、卫计、食药监、人社、财政等部门，经常会推诿扯皮，导致工作效率低下、群众不满意。能否解决好这一问题，实行“三医联动”和“三保合一”，在下一步深化公立医院改革中需要重点考虑和研究。

    （四）要敢于破解难题，切实增强改革的系统性和配套性。推进城市公立医院综合改革是一项复杂的系统工程，涉及多方面利益格局调整，需要直面诸多难题、冲破重重阻力，更需要与医保支付制度改革、人事管理与收入分配制度改革、分级诊疗制度改革、药品采购制度改革协同推进。同时，权、责、利重新界定后，也会带来一系列的体制机制配套问题。四市在城市公立医院综合改革中，结合本地实际，主动推进编制、人事、财政、医保等方面改革,取得了好的成效。四市增强改革系统性、协同性的做法，值得我市学习借鉴。（市编办体改处、二处供稿）

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